Hvad er mine muligheder for at få accept for "tab af erhvervsevne" hos min forsikring?

Spørgsmål

Hej,

Jeg har haft tyktarmskræft og har flg. senfølger: træthed (fatigue), koncentrationsbesvær, let til stress.

Jeg har et spørgsmål omkring mine muligheder for at få accept for "tab af erhvervsevne" dækning via gruppelivsforsikring som jeg har igennem mit arbejde.

Sagen er den, at jeg lider af udpræget træthed (fatigue), har koncentrationsbesvær og har svært ved at håndtere stress.

Mit sygdomsforløb er følgende:

Feb 15: Akut tarmslyng - stomi - cancerknude i tyktarm. 4 måneder med kemobehandling

Jun 15: Kirurgisk indgreb hvor kræftsvulst fjernes

Sep 16: tilbagefald. 25x stråler samt kemo. Erklæret rask jan 17.

Okt 17: Tilbagefald. Nyt Kirurgisk indgreb.

Mine senfølger er startet efter seneste operation. Har været delvis sygemeldt (arbejder 25 timer ugentligt pt) siden april 18. Nedsat tid har ikke hjulpet. Får dyrket motion i rimeligt omfang.

Tankerne går på, om jeg skal erkende at jeg skal have nedsat arbejdstiden yderligere, eller helt stoppe med at arbejde.

Jeg har en forsikring mod tab af erhvervsevne som dækker mig, såfremt min arbejdsevne nedsættes til at være 50% eller derunder.

Hvem vil være "dommer" omkring jeg er "kvalificeret", og hvad er din erfaring omkring senfølger og accept af disse i forsikringssammenhæng?

Svar

Hej,

Mange tak for dit spørgsmål! Jeg forstår udmærket din nysgerrighed og bekymring i samme omgang – og dit spørgsmål er ganske relevant. Min generelle erfaring med forsikringsudbetaling ifht. senfølger er desværre relativ lille, mest idet jeg ikke som sådan berører denne del i så udtalt grad.

 Umiddelbart ser jeg en udpræget accept af senfølger og de udfordringer, som det giver i livet efter cancer. Dog kan jeg på den måde ikke spå om hvorvidt, at dette vil blive anerkendt og accepteret ved forsikringen, men jeg ved, at kendskabet og ordlyden om senfølger i dag har langt større stemme end tidligere. Dit forløb har været længerevarende over 2 år, hvor du har haft tilbagefald og deraf gennemgået ikke bare en, men flere behandlinger – heri kombinationsbehandling i form af både stråler, operation og kemo. Det er, i min optik og med min erfaring på sygedagpengeområdet, nogle behandlingsformer der oftest ses at have ”bivirkninger” og i denne kontekst det vi kalder senfølger. Lægerne er i mit fag, mere opmærksomme på de funktionsnedsættelser, som kommer af denne form for sygdom og behandling. Såfremt jeg skal give dig et godt råd, såfremt du ikke allerede har gjort det, tage en dialog med din læge. Eventuelt møde op med en liste over de ting, som du oplever udfordrende, i hvilken grad og hvis du kan, hvilke faktorer der gør, at disse forværres/bedres/holdes i ave. Lægedokumentation er i din situation, uagtet omstændigheder, en vigtig del af din hjemmel og dit dokumentationsgrundlag. Idet du er delvist sygemeldt ligger der allerede en tilkendegivelse af, at dit funktionsniveau er påvirket af din helbredssituation. Det vigtige her er, at tydeliggøre denne, såfremt du ikke allerede har gjort det. Jeg vil klart overveje mulighederne i denne forsikring – evt. søge yderligere vejledning i din fagforening, såfremt du har en eller ved den sociale retshjælp (gratis juridisk rådgivning, tlf: 70 22 93 30).

Du opstiller selv to scenarier, hvor jeg på det foreliggende og ifht. hvordan lovgivningen er i mit fag, vil vurdere, at du ikke er i  nærheden af en fuldstændig afvikling af din aktive indsats på arbejdsmarkedet og du fortsat kan have en glæde i at arbejde, på et niveau der matcher din funktionsevne og livssituation. In mente, at dette er udfra en vurdering af dine oplysninger, som er ganske afgrænsede pga. spørgeformen. Jeg tænker derfor, at en yderligere nedsættelse af arbejdstiden derimod lyder mere realistisk og relevant. I sådan en vurdering må du og din arbejdsgiver gå i dialog om, om rammerne for arbejdet, som du aktuelt udfører, kan imødekommes i en deltidsstilling, kan omstruktureres, en evt. omplacering eller noget helt fjerde. Såfremt man ikke ser foranstaltninger, der vil kunne imødekomme dig, vil en evt. yderligere nedsættelse af din tid være næste skridt, hvilket vil være i sygedagpengeregi, at man vil udføre sådan en udredning og afklaring af arbejdsevnen. Skellet for ordinær beskæftigelse og beskæftigelse på særlige vilkår er oftest omkring 20 timers effektiv arbejdstid, altså foruden pauser mv.
 

Det kan være en lang proces at finde ud af hvad lejet er, dog er vejen dertil oftest kortest, lettest og mest udholdelig, når der skabes dialog. Derfor, tal med din arbejdsgiver/tillidsrepræsentant, fagforening, jobcenter og læge, således de vigtige komponenter i sådan en proces, kan arbejde sammen på bedst mulig vis.

Som du selv er inde på, så er der en personlig rejse i denne formalitet og praksis. Der kommer en personlig accept og erkendelse med i købet, hvor du også forholder dig til din egen oplevelse af en evt. varig nedsættelse af erhvervsevnen og dermed også en anden arbejdsidentitet. Denne proces kan være umådelig svær, hvilket jeg oplever det er for mindst 95% af de mennesker, som jeg møder – hvorfor jeg opfordrer til, at snakke med en psykolog, terapeut eller en relation, hvor du oplever dig fri til at reflektere uden filter. Psykolog/terapi er ikke nødvendigvis for ”sygdom”, men altså også anvendlig ifht. den aktuelle livssituation, hvor der kan være behov for støtte, rum eller andet til at skabe mening, afklaring og accept. Fokus i sådan nogle samtaler, er i den grad afhængigt af, hvad du oplever er vigtigt for dig lige nu, hvorfor du i den graf styrer fokus.

Selvom mit erfaringsgrundlag med dette er begrænset, har jeg dog forsøgt efter bedste evne, at undersøge bedst muligt ifht. ”tab af erhvervsevne”:

Jeg tager udgangspunkt i din situation og er derfor kommet ind på forsikringen ved Forenede Gruppeliv. Hvis jeg læser de generelle betingelser for gruppelivs forsikringen, i forbindelse med at få udbetalt omtalte forsikring, er to paragraffer gældende:

 "§ 8. Udbetaling af Invalidesum Stk. 1. Invalidesummen udbetales, hvis gruppemedlemmets erhvervsevne i forsikringstiden på grund af sygdom eller ulykke skønnes varigt nedsat til mindst halvdelen hhv. til mindst en tredjedel, afhængig af gruppelivsaftalen. Såfremt gruppemedlemmet ved lægebehandling, omskoling, genoptræning eller uddannelse kan bringe sin erhvervsevne over førnævnte grænse, er betingelserne for udbetaling ikke opfyldt. Stk. 2. Nedsættelsen af erhvervsevnen bedømmes af FG under hensyn til gruppemedlemmets helbredsmæssige forhold ud fra en ren lægelig vurdering. FG er berettiget til at indhente oplysninger fra læger, der behandler eller har behandlet gruppemedlemmet, og til at lade gruppemedlemmet undersøge af en af FG valgt læge. Stk. 3. Udbetalingen omfatter den invalidesum, der var gældende den dag, hvor gruppemedlemmets erhvervsevne blev skønnet varigt nedsat i det i stk. 1 nævnte omfang. Stk. 4. Retten til udbetaling af invalidesum bortfalder ved gruppemedlemmets død medmindre gruppemedlemmet skriftligt har bedt om udbetaling over for FG og på dette tidspunkt opfyldte betingelserne anført under stk. 1. Stk. 5. Er et gruppemedlem udtrådt af gruppelivsaftalen, eller er gruppelivsaftalen ophørt som følge af opsigelse eller af andre grunde, skal skriftlig anmodning om udbetaling være fremsat over for FG inden 6 måneder efter udløbet af forsikringstiden, jf. § 3 e. Ved udløbet af denne tidsfrist bortfalder retten til udbetaling af invalidesum for invaliditet, der ikke er anmeldt. Stk. 6. Når den aftalte invalidesum er udbetalt, ophører gruppemedlemmets ret til yderligere udbetaling af invalidesum."

Samt derudover:

"§ 9. Udbetaling af Invaliderente Stk. 1. Invaliderenten udbetales, hvis gruppemedlemmets erhvervsevne i forsikringstiden på grund af sygdom eller ulykke skønnes nedsat til mindst halvdelen hhv. til mindst en tredjedel, afhængig af gruppelivsaftalen. Stk. 2. Nedsættelsen efter stk. 1 foreligger, når gruppemedlemmet efter FGs skøn ikke længere er i stand til - bedømt under hensyn til gruppemedlemmets nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse - at tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Ved første vurdering af gruppemedlemmets nedsatte erhvervsevne, vurderes den nedsatte erhvervsevne i gruppemedlemmets nuværende erhverv. Hvis FG vurderer at gruppemedlemmet ikke kan vende tilbage til nuværende erhverv, senest 18 måneder efter 1. sygedag, vurderes den generelle erhvervsevne. Ved den generelle erhvervsevne forstås erhvervsevnen i både gruppemedlemmets nuværende erhverv og i andre erhverv. FG er berettiget til at indhente oplysninger fra læger, der behandler eller har behandlet gruppemedlemmet, og til at lade gruppemedlemmet undersøge af en af FG valgt læge. Stk. 3. Invaliderenten udbetales fra den dato, hvor erhvervsevnen har været nedsat uafbrudt i 3 måneder, dog tidligst fra den dato, hvor anmodning om udbetaling skriftligt fremsættes overfor FG. Udbetalingen sker månedsvis forud til gruppemedlemmet, medmindre andet er bestemt i gruppelivsaftalen. Stk. 4. Udbetalingen ophører, når gruppemedlemmets erhvervsevne er genvundet i en sådan grad, at de anførte forudsætninger for udbetaling ikke længere er til stede, dog senest når gruppemedlemmet opnår den i gruppelivsaftalen anførte ophørsalder. Stk. 5. Er et gruppemedlem udtrådt af gruppelivsaftalen, eller er gruppelivsaftalen ophørt som følge af opsigelse eller af andre grunde, skal skriftlig anmodning om udbetaling være fremsat over for FG inden 6 måneder efter udløbet af forsikringstiden, jf. § 3 e. Ved udløbet af denne frist bortfalder retten til udbetaling af invaliderente for invaliditet, der ikke er anmeldt.”

Ovennævnte forklarer i korte træk, at din erhvervsevne skal være nedsat med min. 50% (som du selv oplyser). Derudover står der, at dette vurderes ud fra din nuværende helbredstilstand, samt nuværende og tidligere beskæftigelsesforhold.

Der er to ”erhvervsevner” i spil, som der vurderes ud fra:

-  den første er din erhvervsevne i forhold til nuværende beskæftigelse, og

-  den anden er din erhvervsevne generelt, dvs. uagtet beskæftigelsestype.

Forsikringen er berettiget til at indhente lægelige oplysninger af enhver art, samt at du deltager i evt. undersøgelse/tilgår en læge, som forsikringen vælger. Dette ifht. at vurdere din erhvervsevne. Således vil det være forsikringsselskabets lægelige samarbejdspartner overfor lovgivning på området, der vil foretage en udredende vurdering af dine forhold og træffe afgørelse ud fra det grundlag (din ”kvalifikation og dom”).

Jeg håber, at dette kunne kaste lys over din undren og i bedste fald gøre det mere gennemsigtigt for dig, hvad der vil ske i sådan en situation. Jeg kan desværre ikke give dig mere specifik eller præcis tilbagemelding, idet mange af processerne beror på skøn, hvad der står i dine lægepapirer, tidligere erfaringer og kompetencer, samt nuværende tilstand.

Med venlig hilsen

Rebecca