Fortæl din historie om senfølger

Dine oplysninger behandles fortroligt og bringes anonymt.

Navn:

Vejnavn:

Postnr.:

By:

Tlf. mobil:

Tlf. fastnet:

E-mail:

Køn:

Mand
Kvinde

Fødselsår:

Kræftsygdom:

Diagnosesår:

Fortæl kort om din kræftdiagnose og behandling:

Kort opremsning af dine senfølger:

Fortæl herunder din personlige historie om dine senfølger - hvilken betydning har de for din dagligdag, og har du nogle erfaringer med behandling/lindring af senfølgerne:

Har du tidligere sendt en personlig historie til Senfølgerforeningen?

Nej, det er første gang, jeg indsender min historie.
Ja, jeg har tidligere indsendt en personlig historie. Min tidligere historie har nummer:

Må Senfølgerforeningen kontakte dig?

Ja, Senfølgerforeningen må gerne kontakte mig.
Nej, jeg vil ikke kontaktes.

Jeg accepterer betingelserne og overdrager hermed rettighederne til min tekst til Kræftens Bekæmpelse.

Læs betingelserne her